Incident- calamiteitonderzoek

Leren en verbeteren

Wanneer een incident of calamiteit zich voordoet bij een cliënt, vindt er altijd een analyse plaats, welke kan resulteren in het opstarten van een onderzoek. Wat voor soort onderzoek hangt af van de zwaarte van het incident dat heeft plaats gevonden. Door te leren wat beter kan en moet, kunnen verbeteringen een plek krijgen in de dagelijkse werkzaamheden binnen de organisatie. Door incidenten, klein of groot, te analyseren, te bespreken en verbeteringen door te voeren, wordt de kwaliteit en veiligheid van de zorg aan onze cliënten naar een hoger niveau gebracht.

Meldingsplicht calamiteitonderzoek

Vanuit de Wkkgz is het verplicht om calamiteiten te melden bij de inspectie. De definitie van een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Er is sprake van een calamiteit als een cliënt tijdens of na de behandeling/ zorgverlening onverwacht: Overlijdt; of
Ernstig gewond is geraakt; of blijvend invalide is geworden.

Bij een calamiteit is er ook iets niet goed gegaan in de zorgverlening (bijvoorbeeld onvoldoende handelen volgens de richtlijnen/professionele standaard), waardoor ernstige schade is opgelopen. Het zorgproces is niet verlopen zoals het vooraf bedoeld was.

Externe voorzitter, penvoerder of onderzoeker

Sinds 2012 ben ik actief op het gebied van incident- en calamiteitonderzoek.
Over de jaren heen heb ik meerdere calamiteitonderzoeken uitgevoerd vanuit de rol van voorzitter, penvoerder en onderzoeker. Het analyseren van een calamiteit doe ik aan de hand van de
PRISMA methodiek. PRISMA staat voor Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Doel van de methode is het systematisch verzamelen en vastleggen van incidenten en calamiteiten en de oorzaken daarvan om hiervan te leren en al doende de zorg veiliger te kunnen maken.  Ook ben ik vanuit mijn beleidsbaan in loondienst prisma coördinator en samen mijn collega verantwoordelijk voor de aansturing van alle incidenten- en calamiteitenonderzoeken, sparringspartner van de opdrachtgever en ben ik verbonden als externe voorzitter bij het leren netwerk in regio Noord en Midden Brabant.

Training van incident melding tot calamiteiten onderzoek

Ik ben niet alleen inzetbaar voor inhoudelijk onderzoek, ook kan ik de organisatie coachen op het inhoudelijke uitvoeren van onderzoeken, opstellen en implementatie incidenten en calamiteiten beleid of het geven van presentaties om de bewustwording van het melden te vergroten.

cd30c6ab-e7d7-4ae4-9a42-a516ff6f5a77

Benieuwd naar mijn verdere verhaal?

Start typing and press Enter to search